深度思考 | 为什么说“个人账户”一定要改？怎么改能保证参保人利益？

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来源：中国医疗保险

作者：金维刚   中国劳动和社会保障科学研究院院长

在我国探索实施城镇职工医疗保险制度改革初期，在建立职工基本医疗保险制度方面，借鉴国外的相关经验，并参考职工基本养老保险制度改革的做法，引入个人账户制度作为职工基本医疗保险制度的组成部分，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费率为职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。基本医疗保险基金由社会统筹和个人账户构成，将单位缴费的70%左右计入医保统筹基金，主要用于支付参保人住院治疗过程中政策范围内的医疗费用；将个人全部缴费和单位缴费的30%左右计入个人账户（目前各地将单位缴费划拨个人账户的比例平均为25%左右），用于支付参保者本人在门诊的医疗费用和住院医疗费用中的个人负担部分。从单位缴费划拨个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

医保改革20多年的实践表明，在建立城镇职工基本医疗保险制度方面实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式，一方面有利于在改革初期引导广大职工积极支持医保改革和参保缴费，促进医保改革发展；另一方面，在医疗保险领域实现社会统筹与个人账户相结合的制度模式的弊端也逐步显现。具体来说，这种制度性弊端主要表现在以下几个方面：一是部分地区统筹基金入不敷出与个人账户资金结余过多并存，近年来个人账户结余资金占医保基金结余的40%左右；二是个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，导致结余过多；三是个人账户对于门诊慢性病的保障不足，在门诊与住院之间医保待遇不平衡的情况下，容易导致患者倾向于用住院替代门诊；四是对个人账户管理难度较大，监管成本较高，放宽易滥用，严管则沉淀；五是退休人员不缴费，并从统筹基金划拨资金转入退休人员的个人账户，随着人口老龄化程度不断提高，统筹基金的负担越来越重；六是个人账户积累资金面临贬值风险，个人账户仅按3个月的定期利率计息，难以实现保值，以致积累资金越多，贬值损失越大。

为了深化医保制度改革和完善医保制度，早在2009年7月人社部发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》中就提出“有条件的地区可以探索调整职工医保个人账户使用办法，试行门诊统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例”。近年来，许多地方积极拓展个人账户功能，开展有关调整和完善职工医保个人账户的实践探索，主要采取以下几种做法：一是对个人账户进行调整，适当减少单位缴费划拨个人账户的比例，或采取定额划拨的方式控制划拨额度，相应增加单位缴费纳入统筹基金的资金，从而加大医保统筹基金的筹资力度；二是逐步扩大个人账户使用范围，允许用于支付家庭成员的医保或医疗费用等等；三是探索建立门诊统筹，其中包括门诊大病统筹和普通门诊统筹，如有些地方采取通道式的统账结合方式，也有些地方设定高起付线的门诊统筹模式，或采取单设封顶线、实行社区定点、按人头付费的低起付线（或无起付线）的门诊统筹方式。这些地方在探索建立职工医保门诊统筹、合理调控和完善个人账户等方面都取得显著成效。但也有少数地方在用活个人账户方面误入歧途，滥用或随意使用个人账户资金。

城镇职工基本医疗保险中的个人账户制度是我国在医保改革初期借鉴国外经验进行探索的产物，是在从计划经济体制逐步向社会主义市场经济体制转变的过程中形成的，具有特殊的历史背景和社会环境。由于个人账户制度不具有社会互济性，个人在医疗保险中的功能定位和筹资责任不够清晰，对医疗保险统筹基金没有作出贡献，参保职工的权利与义务的关系不对应，使现行的职工基本医疗保险制度具有明显的局限性。

鉴于城镇职工基本医疗保险的个人账户制度存在的问题，在建立城镇居民基本医疗保险制度过程中吸取了这方面经验教训，没有设立个人账户，居民个人缴费纳入统筹基金，同时建立门诊统筹制度。

因此，随着医保改革的不断深化，应当逐步推进城镇职工基本医疗保险个人账户制度改革。这项改革的基本理念是以习近平总书记提出的以人民为中心发展思想为指导，坚持维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平 ，不断增强人民群众的获得感、幸福感。

在推进城镇职工基本医疗保险个人账户制度改革过程中，应当坚持以下基本原则：一是坚持保基本，依法维护参保人的切身利益，职工原有个人账户权益继续保留；二是遵循医疗保险的客观规律，强化医保筹资统筹共济功能；三是坚持协调推进，将减少单位缴费划拨个人账户的比例与建立门诊统筹保障机制结合起来，同步推进，协调转换；四是坚持平稳过渡，保持政策的连续性，实现改革前后门诊保障待遇的顺利衔接；五是坚持从各地实际情况出发，因地制宜，积极探索符合本地实际和有利于增强职工医保门诊保障的具体政策措施。

根据上述有关改革的基本理念和主要原则，推进城镇职工基本医疗保险个人账户制度改革的总体思路是：通过建立和不断完善职工医保门诊共济保障机制，逐步替代原有个人账户在门诊医疗费用方面的保障功能，通过调整和优化职工医保基金的筹资与分布结构，加大门诊统筹保障力度，相应减轻参保职工门诊费用负担，进一步提升职工基本医保制度运行质量和保障水平，促进职工基本医保制度的不断完善。

为了顺利推进城镇职工基本医疗保险个人账户制度改革，需要统筹协调，分步实施。首先，针对目前职工医保筹资与基金内部结构方面存在的问题，应当对个人账户与统筹基金的筹资结构进行必要的调整，适当减少从单位缴费中划入个人账户的资金所占比重，从而相应提高单位缴费纳入统筹基金的比重，增强统筹基金的筹资和承受能力。利用从单位缴费中减少划入个人账户的资金来建立门诊共济保障机制，随着门诊共济保障机制资金的不断增加逐步提高门诊保障水平。此外，在保留原有个人账户结余资金和继续将个人缴费计入个人账户的情况下，适当扩大个人账户的支付范围，有效利用个人账户资金，充分发挥个人账户在医疗保障方面的作用。未来随着医保统筹基金实力增强，特别是职工门诊共济保障资金规模不断扩大，门诊互济保障水平逐步提高，门诊共济保障对个人账户的替代功能不断增强，可以进一步推进个人账户制度的根本改革，促进职工基本医疗保险制度更加完善、更加坚实、更高质量发展。（ZGYB-2020.09）

原标题：建立职工医保门诊共济保障机制势在必行

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